분석결과 반출 신청서

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목적 이외

사용 금지

신청 목적 이외의 용도로 반출물을 사용하는 경우, 향후 서울성모병원 정보전략팀의 조치를 감수할 것을 서약합니다.                        동의 □

데이터심의 위원회 연구 과제명

/ 코호트명

반출 자료 정보

□ 최종결과물   □ 중간결과물

파일	자료(파일)명	반출유형	분석결과 구조
		□빈도표 □총계표 □기술통계 □모형결과 □분석프로그램 □기타	(분석모집단) (설명변수) (산출변수)
		□빈도표 □총계표 □기술통계 □모형결과 □분석프로그램 □기타	(분석모집단) (설명변수) (산출변수)
	반출 파일 자료에 대한 설명 기입
출력		□빈도표 □총계표 □기술통계 □모형결과 □분석프로그램 □기타	(분석모집단) (설명변수) (산출변수)
	반출 출력 자료에 대한 설명 기입

반출 자료에 대한 모든 보안상의 책임은 이용자에게 있고, 이용이 종료된 경우 즉각 폐기할 것을 서약하며, 아래와 같이 자료 반출 승인을 요청합니다.

년     월     일

신청인                            (서명 또는 인)